Historia clínica veterinaria: qué incluir y modelo para copiar
Una buena historia clínica permite que cualquier compañero entienda el caso en un minuto. Aquí tienes los apartados básicos, un modelo que puedes adaptar a tu clínica y un ejemplo rellenado.
Para qué sirve
La historia clínica es la memoria del paciente. Ayuda a decidir mejor, da continuidad cuando atiende otro veterinario y deja constancia de lo que se explicó al tutor y de lo que se decidió.
Qué debe incluir
- Paciente: nombre, especie, raza, sexo, estado reproductivo, fecha de nacimiento, microchip y capa.
- Tutor: nombre, teléfono, correo y dirección.
- Antecedentes: alergias, enfermedades crónicas, cirugías, medicación actual, vacunas y desparasitaciones.
- Hábitos: alimentación, entorno, convivencia con otros animales y viajes.
- Motivo de consulta y anamnesis: qué ocurre, desde cuándo y cómo ha evolucionado.
- Exploración física: peso, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria, mucosas, tiempo de relleno capilar, hidratación y condición corporal.
- Pruebas: analíticas e imagen, con su fecha y resultado.
- Diagnóstico: presuntivo o definitivo, y diagnósticos diferenciales.
- Tratamiento: medicamento, dosis, vía, frecuencia y duración.
- Plan: revisiones, señales de alarma e indicaciones al tutor.
- Autoría: veterinario responsable y fecha. Adjunta los consentimientos firmados.
Modelo de historia clínica veterinaria
Copia esta estructura y adáptala a tu forma de trabajar:
FICHA DEL PACIENTE
Nombre: ____ · Especie: ____ · Raza: ____ · Sexo: ____ · Castrado/a: sí / no
Fecha de nacimiento: ____ · Microchip: ____ · Capa: ____
TUTOR
Nombre: ____ · Teléfono: ____ · Correo: ____ · Dirección: ____
ANTECEDENTES
Alergias: ____ · Enfermedades previas: ____ · Cirugías: ____
Medicación actual: ____ · Vacunas: ____ · Desparasitación: ____ · Dieta: ____
CONSULTA · Fecha: ____ · Veterinario: ____
Motivo: ____
Anamnesis: ____
EXPLORACIÓN
Peso: ____ kg · Temperatura: ____ °C · FC: ____ lpm · FR: ____ rpm
Mucosas: ____ · TRC: ____ s · Hidratación: ____ · Condición corporal: ____/9
Hallazgos: ____
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Prueba: ____ · Resultado: ____
DIAGNÓSTICO
Diferenciales: ____ · Presuntivo o definitivo: ____
TRATAMIENTO
Medicamento: ____ · Dosis: ____ · Vía: ____ · Frecuencia: ____ · Duración: ____ días
PLAN
Indicaciones al tutor: ____ · Próxima revisión: ____
Ejemplo rellenado
Un caso inventado, para ver el nivel de detalle:
Paciente: Lola, perra mestiza, 6 años, esterilizada.
Motivo: sacude la cabeza y se rasca la oreja derecha desde hace 4 días.
Anamnesis: come y bebe con normalidad. Se baña en la playa cada fin de semana. Sin episodios previos.
Exploración: 18,2 kg, 38,6 °C, FC 96 lpm, FR 24 rpm, mucosas rosadas. Pabellón derecho enrojecido, con secreción y dolor a la palpación.
Pruebas: citología de oído (resultado anotado).
Diagnóstico presuntivo: otitis externa derecha.
Plan: tratamiento según citología (medicamento, dosis y duración anotados) y revisión en 10 días. Evitar baños hasta entonces. Volver antes si hay inclinación de cabeza o decaimiento.
Cinco errores habituales
- Escribir «bien» o «normal» sin anotar valores.
- No apuntar el peso en cada visita, aunque sea la base de cualquier dosis.
- Olvidar lo que se explicó al tutor y lo que decidió.
- Dejar la ficha para el final del día, cuando ya se han mezclado los casos.
- Guardar las pruebas en una carpeta aparte, sin relacionarlas con la visita.
Papel, Word o programa de gestión
El papel y el Word sirven para empezar, pero cuesta encontrar información y es fácil perderla. Un programa ordena las visitas, permite buscar y evita repetir datos. También requiere cuidar los datos de los tutores, a los que se aplica la normativa de protección de datos. Si estás en ese punto, aquí explicamos cómo elegir un software veterinario.
La historia clínica en MyAnimal Vet
En MyAnimal Vet cada paciente tiene su ficha con peso, vacunas, informes, alergias, notas y documentación. Durante la consulta puedes dictar las notas por voz y revisar el informe antes de guardarlo.
Para pacientes con mucho historial, la IA prepara una historia clínica resumida que se puede leer antes de entrar en consulta.
